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会費区分* ※以下に記載以上の口数をご希望の方は、その他を選び備考に記載願います。
個人1口 3,000円個人2口 6,000円個人3口 9,000円個人4口 12,000円個人5口 15,000円企業・団体1口 10,000円企業・団体2口 20,000円企業・団体3口 30,000円企業・団体4口 40,000円企業・団体5口 50,000円企業・団体6口 60,000円企業・団体7口 70,000円企業・団体8口 80,000円企業・団体9口 90,000円企業・団体10口 100,000円その他

寄付者名または企業・団体名*

代表者名（法人の場合）

担当者名（法人の場合）

住所*

電話番号*

メールアドレス*

備考 (任意)

領収書の送付*
希望する希望しない
※領収書に記載する項目名（科目）のご希望がございましたら、備考にご記入ください。
　特にご指定がない場合は「賛助会員会費」として領収証を発行いたします。

賛助会員名簿の掲載（HPや報告書）*
希望する希望しない

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